El resultado de la endoscopia bariátrica se acerca al quirúrgico

  Traumatología y ortopedia

Destinada al tratamiento de la obesidad, la endoscopia bariátrica (EB) es una subespecialidad de la endoscopia digestiva que ha experimentado un crecimiento acelerado en los últimos años. Además del progresivo consenso médico sobre su seguridad y efectividad, se hace evidente que, dentro del marco de un abordaje multidisciplinar, la dieta y el ejercicio físico son a menudo insuficientes, mientras que la cirugía bariátrica, circunscrita a la obesidad grave o mórbida, no está libre de complicaciones ni es una opción para muchos pacientes.

A medio camino entre ambas, la EB gana terreno. “Se estima que sólo el 2% de los pacientes tributarios de cirugía en los países desarrollados acaban siendo intervenidos, y la causa principal es la negativa a someterse a cirugía. Es obvio que la EB no aspira a atraer al 98% restante, pero también lo es que a estos pacientes debemos ofrecerles una alternativa”, dice Román Turró, coordinador de la Unidad de Endoscopia Bariátrica del Centro Médico Teknon de Barcelona y uno de los referentes nacionales en este campo.

Tampoco pretende la EB actual alcanzar las tasas de pérdida de peso de la cirugía bariátrica, que sigue siendo el gold standard. “Como contrapartida, ofrecemos unas técnicas mínimamente invasivas, con un perfil de seguridad más elevado –a pesar de que hoy la seguridad de la cirugía es muy alta– y con una recuperación más rápida”, señala el experto. De hecho, los pacientes suelen ser dados de alta a las 24 horas, tras una intervención en la que se accede al estómago por vía oral en vez de a través del abdomen. En todo caso, lo cierto es que las complicaciones derivadas de un procedimiento quirúrgico son más graves que las causadas por la EB, en especial fístulas, fracaso de suturas y estenosis.

La principal diferencia entre la cirugía bariátrica y la EB es, de entrada, el perfil de los pacientes. Tradicionalmente la cirugía se ha circunscrito a los casos con un IMC superior a 35 (obesidad grave, grado II) con comorbilidades o superior a 40 (obesidad mórbida, grado III) sin comorbilidades. Por ello, la endoscopia bariátrica se plantea –“idealmente”– en pacientes con un IMC por debajo de 40, es decir, con obesidad grado I (IMC 30-34,9) y II (IMC 35-39,9). Sin embargo, en Teknon sitúan el rango de inclusión para EB entre un IMC de 27-28 (sobrepeso, grado II) y –“también idealmente”– por debajo de 37, “aunque, a nivel general, estas cifras varían dependiendo de cada paciente en concreto y de los criterios de cada centro”.

En función de los distintos dispositivos y técnicas, el resultado global de la EB se sitúa en torno al 18-20% de pérdida del peso total, “un logro que debe contextualizarse en el tratamiento multidisciplinar de la obesidad, donde la EB es un instrumento que se complementa con dieta, ejercicio y soporte psicológico”, subraya Turró. En este marco, además de como tratamiento primario de la obesidad, la endoscopia bariátrica se aplica también como terapia puente a la cirugía en pacientes con obesidad mórbida o supermórbida (IMC>50) –que requieran una pérdida de peso previa para reducir el riesgo de morbimortalidad asociado– y como terapia de reparación de la cirugía bariátrica.

El balón intragástrico (BI) fue la primera técnica de endoscopia bariátrica, que hoy está plenamente consolidada tras un recorrido de más de dos décadas y centenares de miles de pacientes intervenidos. Se trata de un procedimiento restrictivo, basado en la ocupación de parte del espacio del estómago con una esfera de silicona, lo que reduce el vaciamiento gástrico y aumenta la sensación de saciedad. Tras años como único dispositivo disponible, en la última década se han incorporado numerosas técnicas nuevas de distinta tipología. Por ejemplo, al BI de 6 ó 12 meses de duración, se le ha añadido el balón ingerible (de 4 meses), con el mismo mecanismo de acción pero que es tragado directamente por el paciente antes de ser rellenado en el estómago con una solución.

A otra tipología corresponden sistemas como el POSE (primary obesity surgery endolumenal), con más de 6.000 casos intervenidos en España, consistente en pliegues en el estómago y su sutura para reducir capacidad de distensión. A estas técnicas se ha sumado muy recientemente el sleeve con plicatura gástrica (también conocido como GESP o endomanga), que replica lo que sería un sleeve quirúrgico por vía endoscópica. Básicamente, se emplea la plicatura gástrica con un nuevo patrón de suturas para un mayor acortamiento (en forma de acordeón) y tubulización del estómago.

En el desarrollo del GESP han participado Turró y su equipo –una referencia en esta plicatura endoscópica– en colaboración con el de Abu Dayyeh en la Clínica Mayo de Rochester, una alianza que ha cristalizado en un estudio piloto en España, con 38 pacientes, que servirá para lograr la acreditación de la nueva técnica por parte de la FDA estadounidense. Los primeros resultados del estudio fueron presentados en el congreso de la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad (IFSO), celebrado en septiembre en Madrid, y recientemente en el I Curso Nacional de Formación en Endoscopia Bariátrica, coordinado por Turró.

A los 7 meses, el GESP logra una pérdida del exceso de peso (PEP) del 51% y se espera una pérdida de 20-25 kg a los 12 meses, equiparable a la que se obtiene con POSE en el mismo periodo (63% de PEP). “A priori, la ventaja de GESP sobre POSE es la durabilidad y una mejor tasa de respuesta, ya que sólo un 2% no responde bien con el primero frente al 5% con el segundo”. En cuanto al resto de técnicas, en Teknon logran pérdidas de peso de 20 kg con el BI de 6 meses, a 30 kg con el de 12 meses y a 12 kg con el balón ingerible (4 meses).

Con el reto actual de la personalización en la selección de la técnica “en función de criterios médicos, de preferencia del paciente y económicos” –salvo excepciones, la EB es enteramente privada–, el futuro pasa “por nuevas técnicas, ahora en fase experimental, que nos permitirán tratar en combinación estómago e intestino delgado por vía endoscópica, y así, replicar los resultados de la cirugía”.

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